Hoja de Datos Personales Le damos la bienvenida a VP PERIO LLC. Favor de completar la siguiente información confidencial. Estos datos serán fundamentales para su tratamiento. Nota: Los campos obligatorios deben completarse para poder enviar el formulario. Información Personal Fecha Nombre del paciente Fecha de nacimiento Edad —Por favor, elija una opción—0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120 Género FemeninoMasculinoOtro Ocupación Teléfono Teléfono del trabajo Estado civil —Por favor, elija una opción—Soltero(a)Casado(a)Divorciado(a)Viudo(a)Unión librePrefiero no decir Dirección Postal Correo electrónico Información del Plan Dental Plan dental primario Nombre del asegurado principal Fecha de nacimiento del asegurado principal Parentesco con el paciente Contacto de emergencia Teléfono de emergencia Historial Médico Seleccione si padece o ha padecido alguna de las siguientes condiciones: Soplo cardíacoAfección cardíacaSoplo funcionalArtritisDesmayosEnfermedad hematológicaCáncerSíndrome de DownReemplazo de rodillaFiebre reumáticaProblemas de audiciónDiscapacidad intelectualEpilepsiaConvulsionesEspina bífidaLabio o paladar hendidoHígadoFumaAnemiaAutismoHepatitisTiroidesDiabetesSarampiónEnfermedades de transmisión sexualTuberculosisConsume alcoholVIH / SIDASinusitisAsmaAlergiasRiñonesPulmonesHipoglucemiaPresión arterial altaEmbarazoOtras Otras condiciones / comentarios ¿Está tomando algún medicamento? Alérgico o con reacción adversa a: AspirinaPenicilinaLátexAnestesia localOtros Explique sus alergias o reacciones adversas Historial dental Dentista primario Razón principal de su visita Fecha de su última visita al dentista ¿Cómo supo de nuestra oficina? Preguntas dentales ¿Usted tiene o ha tenido algún problema con un tratamiento dental previo? SíNo ¿Utiliza alguna prótesis dental? SíNo ¿Se le queda comida atrapada entre los dientes? SíNo ¿Siente alguna molestia en la boca al cepillarse? SíNo ¿Sangran sus encías con facilidad? SíNo ¿Tiene dientes sensibles? SíNo ¿Siente molestia al consumir alimentos fríos o calientes? SíNo ¿Siente molestia al ingerir líquidos fríos o calientes? SíNo ¿Siente molestia al comer dulces? SíNo ¿Utiliza suplementos con flúor? SíNo ¿Está satisfecho con la apariencia de sus dientes? SíNo ¿Al despertar presenta alguna molestia en la boca o dolor de cabeza? SíNo Explique ¿Necesita pre-medicación para tratamientos dentales? SíNo Confirmación de Información Confirmo que la información provista en este formulario es correcta. Firma del paciente o encargado Fecha Consentimiento Informado para Tratamiento Oral Autorizo a la Dra. Virmaris Perdomo, Dra. María C. Sepúlveda, Dra. Naiomy Pérez Villanueva o cualquier otr(@) periodoncista en funciones en VP PERIO LLC, así como a sus asistentes, a llevar a cabo los procedimientos dentales y/o quirúrgicos necesarios para mi tratamiento dental. Entiendo que estos procedimientos pueden incluir examen oral, limpieza, radiografías, aplicación de flúor, anestesia local, extracciones, implantes, cirugías óseas, reemplazo de hueso, injertos de tejidos y otros procedimientos necesarios. Entiendo que los tratamientos, alternativas, beneficios, riesgos y posibles complicaciones serán discutidos conmigo antes de su ejecución. Certifico que he leído y entendido esta autorización. Entiendo que soy responsable económicamente por los servicios no cubiertos por mi plan dental. Firma del paciente o encargado Fecha Acuse de Recibo de la Notificación de Privacidad Nombre del paciente Confirmo que he recibido una copia de la Política de Privacidad de VP PERIO LLC. Firma Fecha Compromiso de Pago Entiendo que si al término de sesenta (60) días de facturados los servicios prestados, estos no son pagados por mi plan, seré responsable del balance pendiente y me comprometo a pagarlo en su totalidad al proveedor. También entiendo que el tiempo de mi cita es reservado para mí y que, de no poder asistir, debo llamar con 24 horas de anticipación para cancelar. Acepto el compromiso de pago y entiendo mi responsabilidad económica por balances no cubiertos por mi plan dental. Firma del paciente o encargado Fecha Notificación y Relevo Entiendo que pueden surgir situaciones imprevistas al atender la condición de salud de otros pacientes, lo cual puede extender el tiempo de espera de mi cita. Entiendo y acepto esta notificación y relevo de responsabilidad de forma libre y voluntaria. Firma del paciente o encargado Fecha Cargo de Control de Infecciones Entiendo que VP PERIO LLC utiliza métodos de control de infección conforme a las recomendaciones de OSHA, incluyendo precauciones universales, instrumentos desechables, barreras ambientales y esterilización adecuada. Estas medidas conllevan gastos operacionales. De no ser cubierto por mi plan médico bajo el código correspondiente, entiendo que seré responsable del pago de $35.00. Entiendo y acepto el cargo de control de infecciones si no es cubierto por mi plan médico. Firma del paciente o encargado Fecha Política de Coordinación de Citas y Cancelaciones Entiendo que debo llamar con 24 horas de anticipación si necesito cancelar una cita de evaluación inicial o seguimiento periodontal. Si mi cita es para cirugía o láser (LANAP/LAPIP), entiendo que se solicitará un depósito por adelantado. Para citas de láser, el depósito será de $1,000. Para cirugía periodontal, se podrá requerir un depósito de hasta 50% del total del plan de tratamiento. Entiendo que las citas de láser o cirugía periodontal deben cancelarse con 48 horas laborables de anticipación. De no hacerlo, la oficina retendrá el depósito. Para cancelar, debo llamar al 787-936-2010 o 787-936-2011 y hablar personalmente con un asociado de la oficina. He leído y acepto la política de coordinación de citas y cancelaciones. Firma del paciente o encargado Fecha Δ
