Ficha de datos personales Bienvenido a VP PERIO LLC. Le rogamos que rellene los datos confidenciales que figuran a continuación. Esta información será importante para su tratamiento. Nota: Es necesario rellenar los campos obligatorios para poder enviar el formulario. Datos personales Fecha Nombre del paciente Fecha de nacimiento Edad —Elige una opción—0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120 Género FemeninoMasculinoOtro Ocupación Teléfono Teléfono del trabajo Estado civil —Elige una opción—Soltero/aCasado/aDivorciado/aViudo/aUnión de hechoPrefiero no decirlo Dirección postal Correo electrónico Información sobre el plan dental Plan dental básico Nombre del asegurado principal Fecha de nacimiento del asegurado principal Relación con el paciente Persona de contacto en caso de emergencia Teléfono de emergencia Historial médico Seleccione si padece o ha padecido alguna de las siguientes afecciones: Soplo cardíacoCorazónSoplo funcionalArtritisDesmayosEnfermedad de la sangreCáncerSíndrome de DownPrótesis de rodillaFiebre reumáticaProblemas de audiciónDiscapacidad intelectualEpilepsiaConvulsionesEspina bífidaLabio leporino o paladar hendidoHígadoFumaAnemiaAutismoHepatitisTiroidesDiabetesSarampiónEnfermedades de transmisión sexualTuberculosisConsumir alcoholSIDA / VIH+SinusitisAsmaAlergiaRiñonesPulmonesHipoglucemiaAlta presiónEmbarazadaOtras Otras condiciones / comentarios ¿Está tomando algún medicamento? Alergia o reacción adversa a: AspirinaPenicilinaLátexAnestesia localOtros Explique las alergias o las reacciones adversas Historial dental Dentista de cabecera Motivo principal de su visita Fecha de su última visita al dentista ¿Cómo se enteró de nuestra oficina? Preguntas sobre odontología ¿Tiene o ha tenido algún problema con su tratamiento dental? SíNo ¿Lleva alguna prótesis dental? SíNo ¿Se le queda comida entre los dientes? SíNo ¿Siente alguna molestia en la boca al cepillarse los dientes? SíNo ¿Le sangran las encías con facilidad? SíNo ¿Tiene sensibilidad dental? SíNo ¿Le molesta comer alimentos fríos o calientes? SíNo ¿Le molesta tomar líquidos fríos o calientes? SíNo ¿Le produce molestias comer dulces? SíNo ¿Toma suplementos con flúor? SíNo ¿Está satisfecho con el aspecto de sus dientes? SíNo ¿Al despertarse nota alguna molestia en la boca o le duele la cabeza? SíNo Explica ¿Necesita medicación previa para los tratamientos dentales? SíNo Confirmación de datos Confirmo que la información facilitada en este formulario es correcta. Firma del paciente o de su representante Fecha Consentimiento informado para el tratamiento bucodental Autorizo a la Dra. Virmaris Perdomo, a la Dra. María C. Sepúlveda, a la Dra. Naiomy Pérez Villanueva o a cualquier otro periodoncista en activo en VP PERIO LLC, así como a sus auxiliares, a llevar a cabo los procedimientos dentales y/o quirúrgicos necesarios para mi tratamiento dental. Entiendo que estos procedimientos pueden incluir exploración bucal, limpieza, radiografías, aplicación de flúor, anestesia local, extracciones, implantes, cirugías óseas, sustitución ósea, injertos de tejido y otros procedimientos necesarios. Entiendo que los tratamientos, las alternativas, los beneficios, los riesgos y las posibles complicaciones se me explicarán antes de su aplicación. Certifico que he leído y comprendido esta autorización. Entiendo que soy responsable económicamente de los servicios que no cubre mi plan dental. Firma del paciente o de su representante Fecha Acuse de recibo de la notificación de privacidad Nombre del paciente Confirmo que he recibido una copia de la Política de Privacidad de VP PERIO LLC. Empresa Fecha Compromiso de pago Entiendo que, si transcurridos sesenta (60) días desde la facturación de los servicios prestados, mi seguro no los ha abonado, seré responsable del importe pendiente y me comprometo a pagarlo íntegramente al proveedor. También entiendo que la hora de mi cita está reservada para mí y que, si no puedo acudir, debo llamar con 24 horas de antelación para cancelarla. Acepto el compromiso de pago y soy consciente de mi responsabilidad económica por los gastos no cubiertos por mi seguro dental. Firma del paciente o de su representante Fecha Notificación y relevo Entiendo que pueden surgir imprevistos al atender la salud de otros pacientes, lo que puede alargar el tiempo de espera de mi cita. Entiendo y acepto esta notificación y exención de responsabilidad de forma libre y voluntaria. Firma del paciente o de su representante Fecha Responsable de Control de Infecciones Entiendo que VP PERIO LLC aplica métodos de control de infecciones de acuerdo con las recomendaciones de la OSHA, incluyendo las precauciones universales, el uso de instrumentos desechables, las barreras ambientales y una esterilización adecuada. Estas medidas conllevan gastos operativos. Si mi seguro médico no cubre estos gastos bajo el código correspondiente, entiendo que seré responsable del pago de 35,00 $. Entiendo y acepto el coste del control de infecciones si no lo cubre mi seguro médico. Firma del paciente o de su representante Fecha Política de coordinación de citas y cancelaciones Entiendo que debo llamar con 24 horas de antelación si necesito cancelar una cita para una evaluación inicial o un seguimiento periodontal. Si mi cita es para una intervención quirúrgica o un tratamiento con láser (LANAP/LAPIP), entiendo que se me pedirá un depósito por adelantado. Para las citas de láser, el depósito será de 1.000 $. Para la cirugía periodontal, se podrá solicitar un depósito de hasta el 50 % del coste total del plan de tratamiento. Entiendo que las citas para tratamientos con láser o cirugía periodontal deben cancelarse con 48 horas hábiles de antelación. De no hacerlo, la consulta retendrá el depósito. Para cancelar, debo llamar al 787-936-2010 o al 787-936-2011 y hablar personalmente con un empleado de la oficina. He leído y acepto la política de concertación de citas y cancelaciones. Firma del paciente o de su representante Fecha Δ
